＊氏名　　　：
＊ふりがな　：　（全角で入力してください）
＊性別　　　： 男性 女性
＊所属施設　：

＊連絡先　　： 勤務先 自宅
＊郵便番号　：
＊住所１　　：
　住所２　　：
　（住所２には勤務先やマンション名などを記入してください）
＊電話番号　：
　ＦＡＸ番号：
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　学会会員　： 日本麻酔･集中治療テクノロジー学会 日本心臓血管麻酔学会



　登録費： 円
　　登録費は2003年1月31日までに下記の口座宛に振り込んでください．
　　三和銀行　東京女子医大出張所　普通預金口座3691599　口座名義：ウィンターセミナー　代表　野村　実