＊氏名　　　：
＊ふりがな　： 　（全角で入力してください）

＊性別　　　： 男性 女性

＊所属施設　：

＊連絡先　　： 勤務先 自宅
＊郵便番号　： （半角）
＊住所１　　：
　住所２　　：
　（住所２には勤務先やマンション名などを記入してください）

＊電話番号　： （半角）
　ＦＡＸ番号： （半角）

　電子メール：

　所属学会　： 日本麻酔･集中治療テクノロジー学会 日本心臓血管麻酔学会

　登録費　　： 医師または企業関係者（上記学会会員　\12,000，その他　\15,000）
　　　　　　　 臨床工学技士，看護師（\10,000）　
　　　　　　　 初期/後期研修医，学生（\5,000）　
　　　　　　　 2月8日（金）のみ（\10,000）　
　　　　　　　 2月9日（土）のみ（\10,000）　
　　　　　　　 2月10日（日）のみ（\3,000）　
　　　　　　　 同伴者の懇親会参加（\5,000，12才以下は無料）

　登録費　　： 円 （合計）

　　登録費は2008年2月1日（金）までに下記の口座宛に振り込んでください（それ以降は\3,000アップとなります）．

　　三菱東京UFJ銀行　東京女子医大出張所　普通預金口座3691599　口座名義：ウィンターセミナー　代表　野村　実