＊氏名　　　：
＊ふりがな　： 　（全角で入力してください）

＊性別　　　： 男性 女性

＊所属施設　：

＊連絡先　　： 勤務先 自宅
＊郵便番号　： （半角）
＊住所１　　：
　住所２　　：
　（住所２には勤務先やマンション名などを記入してください）

＊電話番号　： （半角）
　ＦＡＸ番号： （半角）

　電子メール：

　所属学会　： 日本麻酔･集中治療テクノロジー学会 日本心臓血管麻酔学会

　登録費： 円

　　登録費は2005年2月10日までに下記の口座宛に振り込んでください．
　　UFJ銀行　東京女子医大出張所　普通預金口座3691599　口座名義：ウィンターセミナー　代表　野村　実